Risques & Complications

Malgré toutes les précautions mises en œuvre, la possibilité de complications existe toujours, même si la fréquence peut être vraiment très réduite.
On pourrait établir un très long catalogue de tous les ennuis possibles après une intervention chirurgicale, mais il faut retenir qu’aujourd’hui la PTH est une chirurgie très réglée et que l’immense majorité des patients a des suites très simples.

A. Complications médicales

1. Complications d’anesthésie:

Commune à toutes les interventions chirurgicales : possibilité de vomissements avec les anesthésies générales, céphalées très rares de nos jours pour les rachianesthésies (utilisation d’aiguille très fine). Possibilité d’allergie à certaines drogues d’anesthésie, fortement réduite dans les dernières années.

2. Complications veineuses thrombo-emboliques :

Une phlébite est définie par un tableau clinique associant plusieurs symptômes et signes cliniques qui sont la rougeur, la chaleur locale, la tuméfaction, la douleur (description classique : rubor, calor, tumor, dolor).
Un abus de langage courant utilise ce même terme de phlébite pour désigner n’importe quelle obstruction veineuse, même sans symptôme clinique. On doit alors parler de thrombose veineuse asymptomatique. Cela a une vraie importance thérapeutique et pronostique. En effet :

  • Il n’est pas rare de détecter par un examen échodoppler systématique un petit caillot dans une ou plusieurs veines du mollet (thromboses), habituellement sans aucun signe clinique de phlébite. Le risque d’embolie pulmonaire est très minime. L’adaptation du traitement anticoagulant suffit, sans restriction de la déambulation ni de la rééducation. Le principe même d’un traitement curatif des ces thromboses asymptomatiques du mollet est controversé.
  • Un caillot plus haut situé, au niveau de la cuisse ou des veines du bassin, peut être découvert à l’examen échodoppler. C’est rare de nos jours (moins de 0,5 %). Ici, le risque embolique pulmonaire est réel. Un traitement plus énergique s’impose : alitement de un à quelques jours, anticoagulant à doses curatives, suivi biologique clinique et échodoppler étroit.

3. Les pathologies préexistantes augmentent les risques de complications médicales :

  • Maladie cardiaque ou coronarienne nécessitant une forte décoagulation. Cela augmente les risques d’hématomes.
  • Les insuffisances respiratoire, hépatique ou rénale rendent délicate l’usage de certains médicaments (par exemple des anti-inflammatoires sont contre-indiqué pour les insuffisants rénaux et certains antalgiques pour les insuffisants respiratoires)
  • Le diabète est presque toujours déséquilibré temporairement par l’intervention. Le traitement doit être adapté dans cette phase précoce.
  • Une rétention urinaire aiguë est favorisée par les adénomes prostatiques chez l’homme ou la maladie du col vésical chez la femme. Elle peut nécessiter un sondage évacuateur et dans de rares cas la mise en place d’une sonde pour quelques jours.
  • Une intervention reste une agression pour l’organisme. Cela favorise certains problèmes latents qui peuvent se décompenser à cette occasion. On peut ainsi observer un arrêt, le plus souvent passager, du transit intestinal chez un patient opéré anciennement du ventre, une crise de cholécystite subaigüe ou aigüe chez un porteur de calculs biliaires, une crise abdominale causée par des diverticules de l’intestin. Ces complications sont rares, souvent imprévisibles, parfois sérieuses chez des sujets en état général précaire. Une désorientation temporo-spatiale passagère de 48 à 72 heures n’est pas rare chez des patients âgés.

B. Complications chirurgicales

1. Saignement

Une hémorragie significative pendant l’intervention est exceptionnelle. Aujourd’hui la perte sanguine est habituellement faible pendant l’intervention; de l’ordre de 100 à 300 ml. Par contre, surtout chez des patients nécessitant une décoagulation importante (porteurs de stents artériels actifs par exemple) le saignement postopératoire peut occasionner un hématome assez volumineux, qui se traduit par une grande ecchymose, avec une anémie associée, qui peut justifier une transfusion sanguine, si elle est mal tolérée (vertiges, faiblesse, modifications de l’électrocardiogramme). Les programmes de bonne gestion sanguine permettent de façon quasi habituelle de se passer de toute transfusion ou autotransfusion.
Le drainage de la plaie n’est pas utile, dans la plupart des cas. Nous l’avons pratiquement abandonné depuis plusieurs années, sans que les suites opératoires en soient affectées.

2. Luxations

On l’a souligné plus haut, une hanche prothèsée n’a jamais tout à fait la stabilité d’une hanche normale, quelle que soit la technique ou l’implant utilisés. Un discours qui emploie des expressions du type « la prothèse qui ne se luxe pas ou la prothèse inusable » est peut-être bon sur le plan publicitaire, mais n’est pas sérieux.
Mais divers éléments réduisent incontestablement le risque de luxation même dans les abords postérieurs :

  • La réduction des sections musculaires (respect du pyriformis et du quadratus femoris) et la réparation capsulaire optimale (suture capsulaire isométrique bord à bord) pour les abords postérieurs.
  • L’emploi de cupule à double mobilité améliore nettement la stabilité, avec toutefois une interrogation sur le devenir à long terme (luxations intraprothétiques tardives).
    Avec les abords antérieurs, ce risque de luxation devient si faible, que passé le premier mois, le patient va utiliser sa hanche de façon naturelle quasiment sans limitation.

3. Fractures

On peut en observer avec toutes les techniques, avec un risque plus élevé pour certaines.

  • De fissures du petit trochanter peuvent survenir, surtout chez des patients ostéoporotiques, avec toutes les techniques. Un simple cerclage les traite efficacement et permet un appui immédiat en empêchant l’écartement des bords de la fente. Nous n’en n’avons observé aucune sur 330 ASIA, probablement parce que la contrainte est faible sur cette zone pendant la préparation fémorale.
Fissure du Calcar  traitée par cerclage :(PTH implantée par abord postérieur)
Fissure du Calcar traitée par cerclage :(PTH implantée par abord postérieur)
  • Des fractures vraies, le plus souvent sur la corticale interne, modifient significativement l’intervention. Pour les réparer, il n’est plus question de chirurgie mini invasive, car elles nécessitent une ostéosynthèse qui descendra suffisamment sur le fémur, pour réduire anatomiquement la fracture et la fixer solidement. Ce type de fracture est parfois constaté pendant l’opération, mais plus souvent, elle se révèle à la mise à l’appui.
    Certains abords semblent plus à risque, au moins en début d’expérience.
Fracture diaphysaire au 8e jour, après technique MIS double incision : traitement par cerclage et tige de reprise

Fracture diaphysaire au 8e jour : traitement par cerclage et tige de reprise

4. Atteintes nerveuses :

Elles sont fortement conditionnées par la voie d’abord :

  • Dans l’abord postérieur, on travaille tout près du nerf sciatique. La survenue d’une paralysie est heureusement très rare, habituellement très imprévisible, survenant le plus souvent après une intervention standard en tous points. Elle peut être incomplète et régressive, mais parfois complète et définitive
  • En avant :
    • Il existe un risque surtout théorique pour le nerf crural
    • Le nerf fessier supérieur pourrait être lésé dans un abord de Hardinge trop extensif.
    • Le nerf fémoro cutané est plus exposé dans les vrais abords antérieurs (mini Watson Jones-Röttinger, MIS-Berger, Judet, ASIA). Il n’est pas identique pour toutes ces techniques. L’abord de Hueter (Judet, ASIA) éloigne du nerf si l’incision est suffisamment externe.

5. Infection

Cela a toujours été et reste l’obsession du chirurgien orthopédiste. Le port de gants en double ou triple épaisseur est de rigueur. Le flux d’air filtré est étroitement contrôlé. Tout le personnel soignant est formé et vigilant. Mais malgré les plus grandes précautions, le risque zéro n’existe pas.
Des équipes bien rôdées, une pratique fréquente de l’intervention, la réduction des durées opératoires et de séjour, le retour à domicile plutôt qu’en hospitalisation complémentaire ; tout cela contribue à minimiser le risque. Actuellement il est approximativement de 0,3% pour des équipes performantes.
Cela reste un problème majeur dont le traitement peut être long et difficile. La prévention est donc fondamentale.

6. Fausse route

On dénomme ainsi une mauvaise implantation de la pièce fémorale qui peut perforer la corticale osseuse. Les abords très réduits augmentent ce risque. Des précautions techniques supplémentaires réduisent la probabilité pratiquement à zéro.
Un fraisage excessif du cotyle dans un os fragile peut aboutir à une protrusion (pénétration) de la cupule dans le petit bassin, avec nécessité de reprise. C’est un événement exceptionnel, qui peut compliquer n’importe quelle abord, surtout en cas d’ostéoporose importante.