Transfusions et économie sanguine

LA QUESTION DES TRANSFUSIONS SANGINES / ECONOMIE SANGUINE

La chirurgie prothétique sans saignement n’existe pas. Mais des progrès importants ont été accomplis dans ce domaine aussi. Les voies d’abord larges et plutôt délabrantes pratiquées anciennement, s’accompagnaient d’une perte sanguine notable et avant le tristement célèbre épisode du sang contaminé, la transfusion sanguine homologue en post opératoire était la règle générale (sang provenant de donneurs anonymes).

Les craintes suscitées après cette affaire ont freiné énormément le recours à ce type de transfusion et l’autotransfusion a connu une vogue importante dans les années 1990 (le patient donne son propre sang dans les semaines qui précèdent l’intervention et c’est ce même sang qui lui sera transfusé si besoin en post opératoire). L’inconvénient est le coût élevé et surtout, on s’est aperçu progressivement que le besoin de transfuser était de moins en moins fréquent. En conséquence, bien souvent ces poches de sang étaient détruites sans avoir été utilisées, car à la différence du sang homologue, les poches destinées à l’autotransfusion ne peuvent pas être utilisées pour un autre patient, d’où un gaspillage important et très coûteux.

Le cell saver est un appareil qui permet de transfuser à l’opéré, le sang récupéré dans le drainage pendant les premières heures qui suivent l’intervention. Le contenu du flacon de drainage est filtré et centrifugé. Cela permet de restituer des globules rouges. Ici, la réutilisation est immédiate, mais la quantité récupérée est souvent assez modeste. C’est un appoint utile, surtout pour des reprises de prothèses compliquées.

Pour les prothèses de hanche, nous n’utilisons plus de drain depuis des années, avec des suites inchangées. Donc même ces autotransfusions à partir de la récupération par cell saver ont beaucoup diminué.

En fait, depuis quelques années, la tendance est à une économie accrue de transfusion. La motivation est moins une économie financière que la conséquence des problèmes cités précédemment. On a donc toléré des anémies post opératoires parfois assez importantes et cela a permis de se rendre compte que les suites en étaient assez peu ralenties. Néanmoins, cette façon de faire connaît des limites, particulièrement chez des patients fragiles, pour qui on peut observer une mauvaise tolérance clinique, avec des vertiges, une fatigue importante et des difficultés de marche ou encore des modifications de l’électrocardiogramme évocatrices d’une irrigation cardiaque limite.

De plus il est prouvé que l’anémie favorise le saignement, par diminution des taux de facteurs de coagulation en circulation, donc il est souhaitable d’agir pour garder un taux de globules rouges plus proche de la norme.

Pour les patients qui présentent une anémie relative préopératoire (taux d’hémoglobine au dessous de 13 gramme/litre de sang), l’utilisation de l’EPO est autorisée en France. L’érythropoïétine ou EPO est une substance hormonale qui stimule la fabrication des globules rouges. Une à trois injections séparées d’une semaine peuvent faire remonter l’hémoglobine, en connaissant l’impact malgré tout un peu limité du procédé dans ce contexte. La prescription de fer avant l’intervention contribue également à la diminution de l’anémie.

Des médicaments d’utilisation ancienne dans d’autres application, comme l’acide tranexamique (Exacyl™), bien connu en gynécologie et obstétrique, diminuent le saignement d’environ 30% et apportent un bénéfice double, car le patient est moins anémié, donc son état général est meilleur, et par ailleurs la réduction de l’hématome améliore la récupération au niveau du membre opéré, avec moins de douleur, des tissus plus souple, une jambe moins lourde.

Au total, à la suite des diverses évolutions décrites ici, on retiendra que les transfusions sont devenues très rares (moins de 1% de mes opérés), sans que la qualité des suites en soit détériorée, bien au contraire.